Îngrijiri medicale gratuite la domiciliu prin Casa de Asigurări. Cine beneficiază, ce servicii se decontează și câte zile

Pacienții care nu se pot deplasa sau au nevoie de asistență medicală din cauza unor afecțiuni grave pot beneficia de îngrijiri medicale la domiciliu, decontate de Casa de Asigurări de Sănătate (CAS). Serviciile includ administrarea medicamentelor, injecții, perfuzii, îngrijirea plăgilor și escarelor, kinetoterapie și alte proceduri recomandate de medic. În funcție de situația medicală, se pot deconta până la 90 de zile în ultimele 11 luni, respectiv 180 de zile pentru copii și pacienții oncologici. Pentru obținerea serviciilor este necesară o recomandare medicală, iar aceasta trebuie transmisă casei de asigurări.

Îngrijirile medicale la domiciliu reprezintă o alternativă pentru pacienții care au nevoie de anumite proceduri medicale, dar nu necesită permanent internarea într-un spital.

Aceste servicii pot fi utile persoanelor imobilizate, pacienților externați după intervenții chirurgicale, celor cu afecțiuni neurologice severe sau bolnavilor oncologici care au nevoie de tratamente și supraveghere.

Sistemul este reglementat de Hotărârea Guvernului nr. 521/2023, cu modificările și completările ulterioare, și de normele metodologice aprobate prin Ordinul Ministerului Sănătății și CNAS nr. 1.857/441/2023, actualizat.

Publicitate

Spitalul Județean de Urgență Alba Iulia publică, de asemenea, informații despre obținerea recomandărilor și furnizorii de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu.

Un aspect important este că îngrijirile medicale la domiciliu nu trebuie confundate cu vizitele medicului de familie la domiciliul pacientului. Cele două categorii de servicii sunt reglementate și decontate diferit.

Cine are dreptul la îngrijiri medicale la domiciliu decontate de CAS

Potrivit normelor CNAS, serviciile de îngrijiri medicale la domiciliu se acordă persoanelor asigurate care, în urma evaluării medicale, sunt încadrate în statusul de performanță ECOG 3 sau ECOG 4.

Acest indicator descrie gradul în care boala afectează capacitatea unei persoane de a desfășura activități zilnice.

Sunt avute în vedere două situații:

• ECOG 3: pacientul nu mai poate desfășura activități casnice, petrece peste jumătate din timpul zilei în pat sau într-un fotoliu și are nevoie de ajutor pentru igienă, alimentație ori mobilizare.
• ECOG 4: pacientul este complet imobilizat la pat și depinde în totalitate de o altă persoană pentru activitățile de bază.

Încadrarea este stabilită de medic, în funcție de diagnosticul și starea pacientului.

Prin urmare, serviciile nu sunt acordate automat tuturor persoanelor în vârstă sau tuturor bolnavilor cronici.

Un pensionar care se poate deplasa și se îngrijește singur nu devine eligibil doar pentru că a împlinit o anumită vârstă.

În schimb, o persoană mai tânără, imobilizată în urma unei boli grave sau a unui accident, poate beneficia de aceste servicii dacă îndeplinește condițiile medicale și de asigurare.

Condițiile sunt prevăzute în Anexa nr. 31A la normele de aplicare a contractului-cadru CNAS.

Ce servicii medicale la domiciliu sunt decontate prin Casa de Asigurări

Pachetul de bază pentru îngrijirile medicale la domiciliu este prevăzut în HG nr. 521/2023, iar detalierea procedurilor se regăsește în Anexa nr. 30A la normele metodologice.

Lista cuprinde următoarele categorii de servicii:

• măsurarea parametrilor fiziologici: temperatură, respirație, puls, tensiune arterială, diureză și scaun
• administrarea medicamentelor: pe cale orală, intramusculară, subcutanată, intradermică, intravenoasă sau prin alte căi prevăzute de norme, cu respectarea restricțiilor medicale
• sondaj vezical și îngrijirea sondei urinare
• alimentarea artificială, alimentarea pasivă și alimentația parenterală, în situațiile în care acestea sunt indicate medical
• clisme cu scop evacuator sau terapeutic
• spălături vaginale, atunci când sunt recomandate medical
• manevre terapeutice, potrivit procedurilor și competențelor personalului medical
• îngrijirea plăgilor, escarelor, stomelor, fistulelor, tuburilor de dren și canulelor traheale
• aplicarea ploștii, bazinetului, condomului urinar și a mijloacelor pentru absorbția urinei
• kinetoterapie individuală, realizată de personalul de specialitate
• logopedie individuală, pentru pacienții care au nevoie de recuperarea unor funcții de comunicare
• masajul limfedemului, în condițiile prevăzute de norme
• evaluarea manuală a fecaloamelor, pentru situațiile medicale în care procedura este necesară
• recoltarea produselor biologice pentru analize
• evaluarea clinică psihologică a pacientului oncologic, realizată de psihologi care îndeplinesc cerințele legale de formare în psiho-oncologie.

Nu toate aceste servicii sunt acordate fiecărui beneficiar.

Medicul stabilește ce proceduri sunt necesare și cât de des trebuie efectuate, iar furnizorul le poate realiza numai dacă are personalul și autorizările corespunzătoare.

De exemplu, kinetoterapia este efectuată de un fizioterapeut, iar anumite proceduri medicale trebuie realizate de asistenți medicali cu pregătirea necesară.

De asemenea, decontarea procedurii nu înseamnă automat că toate medicamentele și materialele utilizate sunt furnizate gratuit, indiferent de regimul lor de compensare.

Câte zile de îngrijiri medicale la domiciliu sunt decontate

Legislația stabilește un număr maxim de zile în care pacienții pot beneficia de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu.

Limitele sunt calculate pentru o perioadă de 11 luni, nu pentru un an calendaristic obișnuit.

Pentru pacienții adulți, limita generală este de 90 de zile de îngrijiri medicale la domiciliu în ultimele 11 luni.

Pentru două categorii de pacienți, plafonul este mai mare:

• copiii cu vârsta sub 18 ani: maximum 180 de zile în ultimele 11 luni
• pacienții cu afecțiuni oncologice: maximum 180 de zile în ultimele 11 luni.

Aceste limite reprezintă numărul maxim de zile care pot fi decontate, nu un drept automat la întreaga perioadă.

Durata este recomandată de medic și certificată de casa de asigurări.

În cazul în care îngrijirile nu sunt acordate în zile consecutive, se iau în calcul numai zilele în care pacientul a primit efectiv servicii medicale.

Un episod de îngrijire poate avea maximum 15 zile, cu posibilitatea extinderii până la 30 de zile în situații justificate medical de medicul care emite recomandarea.

Dacă pacientul are nevoie de îngrijiri și după încheierea unui episod, poate fi necesară o nouă recomandare, în limita numărului total de zile disponibile.

Pacienții oncologici și copiii pot beneficia de până la 300 de zile de îngrijiri medicale și paliative

O prevedere importantă privește pacienții oncologici și copiii care au nevoie atât de îngrijiri medicale la domiciliu, cât și de îngrijiri paliative.

Pentru aceste categorii, legislația a prevăzut un plafon cumulat de 300 de zile de îngrijiri medicale și paliative în ultimele 11 luni.

Pentru ceilalți pacienți, regimul general a prevăzut 90 de zile de îngrijiri medicale și 90 de zile de îngrijiri paliative.

Începând cu 1 ianuarie 2026, finanțarea îngrijirilor paliative a fost reorganizată prin Programul național de îngrijiri paliative, iar contractele aferente au fost separate de cele pentru îngrijirile medicale obișnuite la domiciliu.

Prin urmare, pentru un pacient care are nevoie de ambele categorii de servicii, familia trebuie să solicite casei de asigurări clarificarea condițiilor aplicabile și a zilelor disponibile în cadrul fiecărui mecanism de finanțare.

Îngrijirile paliative se adresează persoanelor cu afecțiuni grave și urmăresc controlul simptomelor, reducerea suferinței și susținerea pacientului și a familiei.

Ele nu sunt identice cu administrarea obișnuită de medicamente sau cu procedurile de recuperare la domiciliu.

Cine poate recomanda îngrijiri medicale la domiciliu

Recomandarea poate fi emisă de:

• medicul de familie, în urma evaluării pacientului
• medicul specialist din ambulatoriu, în urma unei consultații
• medicul specialist din spital, la externarea pacientului.

Medicii care emit recomandarea trebuie să se afle în relație contractuală cu sistemul de asigurări sociale de sănătate, în condițiile legii.

Recomandarea trebuie să fie justificată de starea de sănătate a pacientului și de necesitatea procedurilor.

În cazul pacienților externați din spital, nevoia de îngrijiri medicale la domiciliu trebuie consemnată în documentele medicale de externare.

Spitalul Județean de Urgență Alba Iulia explică pe site-ul instituției că recomandările se fac în funcție de diagnosticul pacientului și de statusul său ECOG.

Procedura pentru obținerea îngrijirilor medicale la domiciliu. Ce trebuie să facă familia

Pentru accesarea serviciilor decontate, pacientul sau un aparținător trebuie să parcurgă mai multe etape.

Evaluarea medicală și obținerea recomandării

Medicul de familie sau specialistul evaluează pacientul și stabilește dacă sunt îndeplinite condițiile pentru îngrijiri medicale la domiciliu.

Dacă pacientul este eligibil, medicul completează formularul special prevăzut în Anexa nr. 31C.

Documentul trebuie să conțină diagnosticul, încadrarea ECOG, procedurile recomandate, periodicitatea acestora și durata îngrijirilor.

Transmiterea recomandării către Casa de Asigurări de Sănătate

Recomandarea trebuie prezentată sau transmisă casei de asigurări competente teritorial.

Potrivit formularului oficial CNAS, termenul pentru prezentarea sau transmiterea recomandării către casa de asigurări și furnizor este de maximum 10 zile lucrătoare de la emitere.

Transmiterea se poate realiza și prin mijloace electronice, poștă sau curierat, în condițiile indicate de CAS.

Certificarea numărului de zile de îngrijire

Casa de asigurări verifică situația pacientului și certifică numărul de zile de îngrijiri medicale disponibile.

Totodată, instituția pune la dispoziția beneficiarului lista furnizorilor cu care are contract pentru aceste servicii.

Alegerea furnizorului de îngrijiri medicale

Pacientul sau familia poate alege un furnizor aflat în relație contractuală cu casa de asigurări, care poate asigura serviciile recomandate în zona respectivă.

Este important ca recomandarea medicală să nu nominalizeze un anumit furnizor, deoarece normele CNAS prevăd că serviciile acordate în baza unei asemenea recomandări nu sunt decontate.

Începerea serviciilor la domiciliul pacientului

Recomandarea este valabilă maximum 30 de zile calendaristice de la emitere, fără a lua în calcul ziua emiterii.

Furnizorul trebuie să înceapă acordarea serviciilor în acest interval.

Dacă îngrijirile nu încep în perioada de valabilitate, este necesară obținerea unei noi recomandări, în cazul în care starea de sănătate a pacientului continuă să impună aceste servicii.

Aceste proceduri sunt prevăzute în formularul oficial CNAS, Anexa nr. 31C.

Consultații la domiciliu sau îngrijiri medicale la domiciliu? Care este diferența

Sunt două categorii distincte de servicii medicale, cu reguli diferite de acordare și decontare.

Consultațiile medicului de familie la domiciliu

Consultațiile la domiciliu sunt efectuate de medicul de familie pentru persoanele înscrise pe lista sa, în condițiile prevăzute de legislație.

Acestea pot fi acordate pacienților nedeplasabili din cauza unei invalidități temporare sau permanente, celor cu boli cronice ori episoade acute care nu permit deplasarea la cabinet, precum și unor categorii de copii și lăuze.

Medicul examinează pacientul, evaluează evoluția bolii și stabilește conduita medicală.

Potrivit normelor, pentru asigurați se decontează:

• maximum două consultații pentru fiecare episod acut, subacut sau de agravare a unei boli cronice
• maximum o consultație pe lună pentru monitorizarea afecțiunilor cronice
• o consultație pentru fiecare situație de urgență, în limitele competenței medicului.

La nivelul cabinetului, limita este de maximum 42 de consultații la domiciliu pe lună pentru un medic de familie, fără a depăși trei consultații pe zi.

Acestea sunt limite de decontare pentru activitatea medicului, nu un număr de 42 de vizite garantate fiecărui pacient.

Îngrijirile medicale la domiciliu

Spre deosebire de consultații, îngrijirile medicale presupun efectuarea unor proceduri recomandate: injecții, administrarea tratamentelor, îngrijirea plăgilor, kinetoterapie și alte intervenții incluse în pachetul de bază.

Aceste servicii sunt oferite de furnizori autorizați, aflați în contract cu casa de asigurări.

Decontarea se realizează în funcție de zilele de îngrijire certificate, serviciile acordate și condițiile contractuale.

Prin urmare, faptul că medicul de familie poate consulta un pacient acasă nu înseamnă că acel pacient beneficiază automat și de 90 de zile de îngrijiri medicale la domiciliu.

Unde găsesc pacienții din Alba furnizorii de îngrijiri medicale la domiciliu

Spitalul Județean de Urgență Alba Iulia publică pe site-ul instituției informații despre serviciile de îngrijiri medicale la domiciliu și o listă a furnizorilor.

Lista actualizată a furnizorilor este disponibilă și la Casa de Asigurări de Sănătate Alba.

Îngrijirile medicale la domiciliu sunt gratuite?

Pentru pacienții eligibili, serviciile incluse în pachetul de bază și acordate de furnizori aflați în contract cu casa de asigurări sunt decontate prin sistemul public de sănătate.

Astfel, pentru procedurile și zilele autorizate și decontate, pacientul nu ar trebui să plătească separat furnizorului contravaloarea serviciilor medicale respective.

Există însă diferențe între îngrijirile incluse în pachetul de bază și serviciile suplimentare care nu sunt acoperite de contractul cu CAS.

De asemenea, un furnizor poate avea capacitate limitată, iar disponibilitatea unei echipe de îngrijire trebuie verificată înaintea începerii serviciilor.

Pentru persoanele neasigurate, pachetul minimal de servicii medicale nu include automat același drept la îngrijiri medicale la domiciliu ca pachetul de bază al asiguraților.

Unele categorii de persoane beneficiază de asigurare fără plata contribuției sau în condiții speciale, astfel că verificarea statutului de asigurat este importantă înaintea inițierii procedurii.

Ce trebuie să știe familiile care îngrijesc persoane vârstnice sau imobilizate

Îngrijirile medicale decontate de CAS pot reprezenta un sprijin important pentru familiile care au în grijă persoane imobilizate ori cu afecțiuni severe.

Totuși, ele nu înlocuiesc integral serviciile de asistență socială sau supravegherea permanentă a unei persoane dependente.

Ajutorul pentru menaj, cumpărături, pregătirea hranei sau supravegherea zilnică poate fi asigurat prin alte servicii sociale, în condițiile prevăzute de Legea nr. 17/2000 și de Legea asistenței sociale nr. 292/2011.

Pentru familiile care au nevoie de sprijin, primul pas este evaluarea medicală a pacientului. În funcție de nevoi, medicul poate recomanda îngrijiri medicale la domiciliu, iar serviciul public de asistență socială poate evalua separat necesitatea unor servicii de sprijin pentru activitățile zilnice.