VIDEO ACCIDENTUL aviatic din Apuseni. Raport final CIAS: Motoare oprite în aer din cauza stratului de gheaţă şi decizie eronată a pilotului

Aeronava implicată în accidentul aviatic din Munții Apuseni la începutul anului 2014 s-a confruntat cu un givraj sever la nivelul carburatoarelor, ceea ce a determinat oprirea motoarelor, a declarat, luni, într-o conferință de presă, Eugen Suciu, investigator în cadrul Centrului de Investigații și Analiză pentru Siguranța Aviației Civile (CIAS) și unul dintre membrii echipei de investigare.

În raportul final CIAS dat publicităţii luni se mai arată că una dintre cauzele favorizante ale tragediei a fost decizia eronată a comandantului aeronavei de a zbura o lungă perioadă de timp în condiții de givraj.

Potrivit CIAS, avionul era pilotat de Răzvan Petrescu, dar comandantul de zbor era pilotul Adrian Iovan, iar acesta a luat mai multe decizii eronate. Potrivit investigatorului, Iovan avea peste 14.000 de ore de zbor, însă pe aeronave performante şi nu avea experienţă pe tipul de avion implicat în accidentul din Apuseni. „S-au urcat într-o aeronavă pe care nu au mai văzut-o de 11 luni”, a spus Suciu.

Copilotul Răzvan Petrescu a declarat luni că i-a propus comandantului Adrian Iovan să întrerupă zborul la Sibiu, dar că acesta a refuzat şi a „supraevaluat aeronava”.

„Aeronava trebuia să zboare la nivel de zbor 120, cu o viteză de 120 de noduri, la o altitudine de 3.600 de metri. Trebuia ca aeronava să urmeze o cale aeriană. Există un moment în care comandantul de echipaj comunică controlorului de trafic faptul că se confruntă cu niște probleme de givraj /strat de gheață sau de chiciură care se depune pe vreme rece, n.r./, dar fără să declare stare de urgență. Aceste probleme de givraj au generat faptul că nu a urcat aeronava până la nivelul 110. La ora 14,35 pe radarul de control al controlului de trafic s-a declanșat alarma, ceea ce înseamnă că aeronava evolua sub altitudinea minimă de siguranță, în zonă. Controlorul de trafic a luat legătura cu aeronava, i-a cerut încă o dată comandantului, comunicându-i starea de alertă, să crească altitudinea de zbor a aeronavei. La 14,42, comandantul comunică controlului de trafic că va coborî la 8.000 de picioare, ceea ce înseamnă aproximativ 2.400 de metri și va intra în legătură cu Centrul de Informare al zborului București. (…). În momentul în care a luat o asemenea decizie, aeronava nu va mai beneficia de control radar și pilotul își asigură responsabilitatea siguranței siguranței aeriene. Asta se întâmpla după ce avionul trecuse de Carpații Meridionali. Pe parcursul acestui zbor aeronava s-a confruntat cu un givraj nu la nivelul structurii, ci la nivelul carburatoarelor motoarelor, ceea ce a afectat puterea dezvoltată de motoare. Singura persoană care are toate datele și este îndreptățită să ia decizii este comandantul echipajului. Operatorul nu are dreptul să sugereze comandatului echipajului vreo soluție. La momentul în care aeronava a traversat Carpați Meridionali s-a confruntat cu un givraj mediu la nivelul carburatoarelor. Trecerea Carpaților Meridionali s-a făcut deasupra plafonului, iar în momentul în care s-a apropiat de Apuseni, givrajul s-a accentuat”, a afirmat Suciu.

Potrivit realizatorilor raportului final, documentul conține 158 de pagini, dintre care 127 de pagini conțin raportul propriu-zis și alte patru anexe de 31 de pagini.

Raportul CIAS: Evaluarea eronată a factorilor de risc şi lipsa de experiență a echipajului, la capitolul “cauze favorizante”

Potrivit documentului, la capitolul “Cauze favorizante” este menționată, printre altele, evaluarea eronată a factorilor de risc specifici desfășurării acestui zbor cauzată de întreruperea mare de la zbor și lipsa de experiență a echipajului pe aeronava BN-2A-27.

De asemenea, pe aceeași listă se regăsesc o serie de decizii ale comandatului aeronavei, considerate “eronate” de către investigatorii cazului: decizia eronată a comandantului aeronavei de a continua misiunea de zbor în condiții meteorologice care au favorizat givrajul sever al carburatoarelor, decizia eronată a comandantului aeronavei de a zbura o lungă perioadă de timp în condiții de givraj și decizia eronată a comandantului aeronavei de a decola cu masa peste limita maxima admisă și poziția centrului de greutate în afara limitelor calculate și impuse de producător.

Raportul CIAS conține, de asemenea, o serie de 10 recomandări pe care Comisia de investigație le-a făcut la adresa Ministerului Transporturilor, ROMATSA și Agenției Europene de Siguranță a Aviației (EASA).

Pasagerii nu au purtat centuri de siguranţă. Cu o singură excepţie

„Marea problemă este că la impact nimeni nu a purtat centură de siguranță. Punctez, nimeni nu a avut pusă centura de siguranță, cu o singura excepție, a pasagerului din rândul 5 care a scăpat nevătămat. Acesta și-a pus centura instinctiv. Astfel că la impact pasagerul din rândul 5 (celălalt pasager n.r.), care din păcate a decedat a fost propulsat din rândul 5 în scaunele din rândul 2. În opinia Comisiei aceasta a fost cauza pentru rănirea gravă, cercetând cabina de pasageri și, de asemenea, luând în calcul și efectul accidentului asupra pasagerului care a stat tot în rândul 5”, a spus Suciu.

El a precizat că, dacă pasagerii ar fi purtat centura de siguranță, nu ar mai fi existat încă o victimă.

„Putem presupune că, dacă pasagerii ar fi purtat centura de siguranță, nu am mai fi avut încă o victimă la acest accident. Suntem îndreptățiți să credem că nu putem să vă garantăm că ar fi scăpat neatinsă în sensul la fel ca și domnul doctor Zamfir (Radu Zamfir n.r.), dar putem presupune că nu ar fi fost rănite atât de grav încât să se întâmple ceea ce s-a întâmplat. Doar domnul doctor Zamfir și-a pus centura, dar nu că cineva i-ar fi comunicat, ci pentru că instinctiv simțind că se întâmplă ceva în neregulă cu aeronava și-a pus această centură”, a mai afirmat investigatorul.

Supravieţuitor accident: Pilotul Adrian Iovan rămâne un erou

Doctorul Sorin Ianceu, supraviețuitor al accidentului aviatic din Munții Apuseni, a declarat luni, pentru Agerpres, că Adrian Iovan va rămâne „un erou”, care a cunoscut importanța misiunii la care participa și „și-a împins limitele personale, ale echipajului și avionului pe care-l pilota

“Raportul CIAS nu schimbă nimic din ceea ce am declarat imediat după accident. Ceea ce apare în raport este cam ceea ce am declarat și noi de la început, ce știam și noi. Partea de givraj o știam și am spus-o de la început. Încă din timpul zborului am spus-o colegilor mei.

Dar referitor la restul, la hotărârile comandantului și faptul că hotărârile lui și el este suveran în timpul zborului, nu pot să comentez pentru că nu am competența necesară și nici nu vreau să comentez acest lucru. Pentru că e puterea unui comandant… Și am avut un comandant alături de noi, Dumnezeu să-l odihnească, poate unul dintre cei experimentați piloți ai țării, la acel moment. Așa că nu pot să contest deciziile lui”, a declarat dr. Ianceu.

“Pot să fac doar o supoziție, faptul că fiind… nu neapărat copleșit, dar fiind marcat de importanța acestor zboruri, pentru că nu era la primul zbor alături de echipele de prelevare, importanța misiunii să-l fi determinat să împingă avionul și respectiv inclusiv echipajul la unele limite care au dus la această tragedie.

Nu era la primul zbor de prelevare. Cumva făcea parte din echipă. Și-atunci, poate există, sentimental, vorbind, această presupunere. (…) Pot să-i găsesc nu neapărat o scuză, dar pot să cred că și-a împins propria persoană la limită în dorința de ajunge la Oradea știind importanța misiunii la care participăm noi.

Pentru mine rămâne același om, nu schimbă nimic ce am declarat imediat după accident, în ochii mei va rămâne un erou, pentru că cinci din șapte supraviețuitori cred în mare măsură că viața li se datorează celui care a fost Adrian Iovan”, a mai spus dr. Ianceu.

Reacţia familiei Aurei Ion

“Familia Aureliei Ion arată că va continua toate demersurile începute, că ancheta penală trebuie să îşi urmeze cursul firesc pentru stabilirea împrejurărilor accidentului şi tragerea la răspundere a persoanelor vinovate. De asemenea, familia, prin avocat, a solicitat Parchetului administrarea mai multor probe, inclusiv efectuarea expertizei tehnice de specialitate.

Familia arată că, la data de 20 ianuarie 2014, niciuna dintre instituţiile implicate în eveniment nu a respectat întocmai legile, procedurile, regulamentele în vigoare la acel moment. De asemenea, mai arătăm că, s-a încercat intimidarea doamnei avocat Laura Beleca, avocatul familiei, precum şi destabilizarea activităţii cabinetului acesteia”, preciează un comunicat al familiei Aurei Ion.

Raportul CIAS: Recomandări autorităţile din aviaţia civilă

În acest sens, EASA ar trebui să ia în considerare stabilirea unor cerințe pentru furnizorii serviciilor de trafic aerian privind modul de gestionare a unor situații neintenționate, cum ar fi posibile cazuri de nerespectare a rutelor prevăzute în planul de zbor, a nivelelor minime de zbor, a cerințelor minimale de navigație determinate de probleme, precum: condițiile meteo, tehnice, performanțele aeronavei și/sau alți factori prin care controlorii de trafic aerian vor solicita respectivelor echipaje confirmarea privind regulile de zbor urmate.

De asemenea, tot EASA ar trebui să ia în considerare necesitatea completării unor regulamente europene referitoare la stabilirea cerințelor tehnice și a procedurilor administrative referitoare la operațiunile aeriene și a cerințelor tehnice , la personalul navigant din aviația civilă în temeiul, prin introducerea unor cerințe suplimentare privind valabilitatea acesteia pentru situația în care un pilot acumulează o întrerupere la zbor mai mare de trei luni pe una dintre aeronavele din clasă.

În cazul Ministerului Transporturilor, Comisia de specialitate recomandă inițierea de discuții cu celelalte ministere care contribuie la misiunile de căutare și salvare pentru constituirea comitetului de coordonare interministerial al misiunilor de căutare și salvare, cu scopul îndeplinirii tuturor sarcinilor prevăzute pentru o asemenea instituție în manualul ghid IAMSAR (International Aeronautical and Maritime Search and Rescue).

În plus, “ROMATSA ar trebui să completeze programul de pregătire recurentă al controlorilor de trafic, în partea de ‘best judgment’, cu acest scenariu ambiguu și de asemenea să recomande acestora solicitarea de informații suplimentare în momentul în care o aeronavă schimbă regulile de zbor fără a raporta în mod explicit acest lucru, subliniind faptul că este de preferat pentru controlorul de trafic să informeze echipajul că aeronava nu va mai beneficia de serviciile de supraveghere radar atunci când situația o impune”.

Totodată, Raportul CIAS precizează că Autoritatea Aeronautică Civilă Română (AACR), în cooperare cu ROMATSA, ar trebui să elaboreze o procedură care să stabilească când și în ce mod operatorii aerieni și persoanele fizice deținătoare de aeronave vor fi informate despre posibilitatea intrării în vigoare a unor noi frecvențe radio și zonele deservite de acestea.

‘AACR, având în vedere rolul său în supravegherea implementării sistemului de management al siguranței (SMS) de către toți operatorii aerieni, ar trebui să studieze oportunitatea completării Manualului Operațional al operatorilor aerieni care dețin aeronave făcând parte din clasa MEP cu cerințe suplimentare pentru situația în care un pilot acumulează o întrerupere la zbor mai mare de trei luni pe una dintre aeronavele din clasa MEP. AACR ar trebui să impună tuturor operatorilor care dețin în operare aeronave Britten — Norman (BN-2) să definească în Manualul Operațional postul principal de pilotaj al aeronavei (locul care trebuie să fie de regulă ocupat de pilotul comandant)’, se notează în concluziile documentului CIAS.

Recomandările la adresa AACR mai conțin referiri la: proceduri de acceptare/retragere a acceptabilității pentru deținătorii de posturi manageriale obligatorii și verificarea modului în care este implementat RACR-REAC, în special Raportarea obligatorie a accidentelor și incidentelor grave de aviație civilă.

Nu în ultimul rând, Școala Superioară de Aviație Civilă /SSAvC/, în calitatea sa de operator aerian, ar trebui să completeze Manualul Operațional cu atribuțiile fiecărui membru al echipajului, astfel încât să fie acoperite toate etapele misiunii de zbor, de la pregătirea misiunii (briefing) până la finalizarea acesteia și efectuarea analizei zborului (debriefing).

Raportul CIAS referitor la cauzele accidentului aviatic produs în data de 20 ianuarie 2014 în Munții Apuseni a fost prezentat, luni, într-o conferință de presă. Autorii documentului precizează faptul că acesta prezintă date, analize, concluzii și recomandări privind siguranța aviației civile, ale Comisiei de investigație privind siguranța aviației civile, numită de către directorul general al CIAS.

Obiectivul investigației privind siguranța aviației civile este prevenirea producerii accidentelor și incidentelor, prin determinarea reală a cauzelor și împrejurărilor care au dus la producerea acestui eveniment și stabilirea recomandărilor necesare pentru siguranța aviației civile și nu are ca scop de a găsi vinovați, responsabilități individuale sau colective.

Ce este givrajul

Un fost pilot SMURD, Romeo Lupu, a explicat că givrajul afectează aeronavele care zboară în condiţii de temperaturi scăzute (0-10 grade) şi umiditate în aer.

“Intensitatea lui variază în funcţie de tipul de nori. Prin depunere de gheaţă, se îngreunează foarte mult aeronava, peste valorile de greutate maximă, ceea ce duce la coborâre şi duce la scăderea randamentului şi a vitezei şi riscul e să coboare sub limita minimă pentru angajare. Fiecare aeronavă are o viteză minimă de angajare, poate să ducă şi la vrie, pilotul trebuie să aibă mare grijă. În cazul nostru, era exclusă urcarea. Nu exista o altă decizie decât de a coborî”, a explicat Lupu pentru Digi24.

Potrivit acestuia, aeronava a decolat de la Băneasa şi, cu toate că la ieşirea din Capitală trebuia să aibă o anumită înălţime, nu a reuşit să o atingă. „E posibil să fi intrat în givraj încă de atunci”, a comentat fostul pilot. Acesta a adăugat că Iovan, în momentul în care a decis să intre în spaţiu necontrolat, a trecut la un zbor cu vederea solului, „în care pilotul era responsabil de toate manevrele pe care le-a făcut. Nu mai este sub responsabilitatea organelor de trafic aerian. Categoric condiţiile cauzate de vreme au fost determinante”, a completat Lupu.

Ancheta Centrul de Investigaţii pentru Siguranţa Aviaţiei Civile a durat mult din cauza numeroaselor expertize care s-au făcut. Totodată, specialiştii au investigat starea epavei dar şi locul în care s-a produs accidentul. De asemenea, s-a discutat cu cei de la ROMATSA privitor la dirijarea traficului, dar şi modalitatea în care s-a intervenit prin acel serviciu de salvare coordonat de instituţie.

Tragedia din Munţii Apuseni

Două persoane au decedat și cinci au fost rănite după ce aeronava în care se aflau, de tip BN 2, a căzut în 20 ianuarie 2014, într-o zonă împădurită din Apuseni, la peste 1.400 de metri altitudine. Cele șapte persoane aflate la bordul aeronavei, doi membri ai echipajului și cinci persoane din echipa medicală, se deplasau la Oradea pentru o operație de prelevare de organe pentru transplant. Cauza morții pilotului Adrian Iovan a fost șoc traumatic și șoc hipotermic, consecință a unui politraumatism și expunerea la temperaturi scăzute. Aurelia Ion, în vârstă de 23 de ani, a decedat, potrivit specialiștilor de la Medicină Legală Alba, ca urmare a mecanismului combinat de expunere la temperaturi scăzute și tulburări de dinamică respiratorie, consecința unui traumatism cervico-toracic.

Citeşte şi CJSU Alba, la un an de la accidentul aviatic din Munţii Apuseni: Desfăşurarea intervenţiei de salvare a pus la grea încercare toate forţele participante

Procurorii Secției parchetelor militare au audiat, până în prezent, în dosarul accidentului aviatic din Apuseni trei părți civile și 206 martori — persoane de la Ministerul Transporturilor, Ministerul Afacerilor Interne, STS, MApN, Ministerul Sănătății Publice, ROMATSA, spitalele județene din Alba, Bihor și Cluj, Spitalul Municipal Beiuș, Institutul Clinic Fundeni, Spitalul Clinic „Sf. Maria” București, Agenția Națională de Transplant, Școala Superioară de Aviație Civilă, pădurari, salvamontiști, săteni din comunele Horea, Albac, Poiana Horea și Beliș.

Citeşte şi Accidentul aviatic din Apuseni, în atenţia Parlamentului. Detalii din RAPORTUL intern al Ministerului Transporturilor

Procurorii nu au pus sub acuzare vreo persoană, fiind începută urmărirea penală in rem pentru săvârșirea infracțiunilor de neluarea măsurilor legale de securitate și sănătate în muncă și nerespectarea măsurilor legale de securitate și sănătate în muncă, ucidere din culpă, vătămare corporală din culpă și neglijență în serviciu.

Citiți și: VIDEO: FILMARE AERIANĂ de la locul ACCIDENTULUI AVIATIC din Apuseni: Ce au văzut pasagerii în momentul în care s-au prăbușit

Citiți și: FOTO: Accident aviatic în Apuseni: Un avion cu șapte pasageri a căzut între Alba şi Cluj. Au fost găsiți după 6 ore. Pilotul și o tânără au decedat

Producătorul motoarelor avionului a menționat că nu a detectat anomalii tehnice care să indice afectarea puterii motoarelor în condițiile de testare, se arată în declarația provizorie privind investigația accidentului de aviație publicată luni de Centrul de Investigații și Analiză pentru Siguranța Aviației Civile.

surse: agerpres.ro, realitatea.net