Asigurările sociale de sănătate, principalul sistem de finanţare a ocrotirii sănătăţii românilor

În România, dreptul la ocrotirea sănătății este garantat de Constituție. Asigurările sociale de sănătate reprezintă principalul sistem de finanţare al ocrotirii sănătăţii populaţiei care asigură accesul la un pachet de servicii de bază, cuprinzând servicii medicale preventive şi curative, servicii de îngrijire a sănătăţii, medicamente, materiale sanitare şi dispozitive medicale.

Asiguraţii au dreptul, în primul rând, la un pachet de servicii de bază. Pachetul de servicii de bază este stabilit prin contractul-cadru elaborat de CNAS, în colaborare cu organizaţiile implicate în sistem.

Contractul-cadru reglementează, în principal, condiţiile acordării asistenţei medicale cu privire la: pachetul de servicii de bază la care au dreptul persoanele asigurate; lista serviciilor medicale, a serviciilor de îngrijiri, inclusiv la domiciliu, a medicamentelor, dispozitivelor medicale şi a altor servicii pentru asiguraţi; criteriile şi standardele calităţii pachetului de servicii; alocarea resurselor şi controlul costurilor sistemului de asigurări sociale de sănătate în vederea realizării echilibrului financiar al fondului; tarifele utilizate în contractarea pachetului de servicii de bază, modul de decontare şi actele necesare în acest scop; internarea şi externarea bolnavilor; măsuri de îngrijire la domiciliu şi de recuperare; condiţiile acordării serviciilor la nivel regional şi lista serviciilor care se pot contracta la nivel judeţean, precum şi a celor care se pot contracta la nivel regional; prescrierea şi eliberarea medicamentelor, a materialelor sanitare, a procedurilor terapeutice, a protezelor şi a ortezelor, a dispozitivelor medicale; modul de informare a asiguraţilor; coplata pentru unele servicii medicale.

Asiguraţii beneficiază de pachetul de servicii de bază în caz de boală sau de accident, din prima zi de îmbolnăvire sau de la data accidentului şi până la vindecare, în condiţiile stabilite de Legea nr. 95 / 2006.

Reamintim principalele drepturi de care beneficiază asiguraţii:

a) să aleagă furnizorul de servicii medicale, precum şi casa de asigurări de sănătate la care se asigură; b) să fie înscrişi pe lista unui medic de familie pe care îl solicită, dacă îndeplinesc toate condiţiile prezenţei legi, suportând cheltuielile de transport dacă opţiunea este pentru un medic din altă localitate;

c) să îşi schimbe medicul de familie ales numai după expirarea a cel puţin 6 luni de la data înscrierii pe listele acestuia;

d) să beneficieze de servicii medicale, medicamente, materiale sanitare şi dispozitive medicale în mod nediscriminatoriu;

e) să efectueze controale profilactice, în condiţiile stabilite prin contractul-cadru;

f) să beneficieze de servicii de asistenţă medicală preventiva şi de promovare a sănătăţii, inclusiv pentru depistarea precoce a bolilor;

g) să beneficieze de servicii medicale în ambulatorii şi în spitale aflate în relaţie contractuală cu casele de asigurări de sănătate;

h) să beneficieze de servicii medicale de urgenţă;

i) să beneficieze de unele servicii de asistență stomatologică;

j)să beneficieze de tratament fizioterapeutic şi de recuperare;

k) să beneficieze de dispozitive medicale;

l) să beneficieze de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu;

m) să li se garanteze confidenţialitatea privind datele, în special în ceea ce priveşte diagnosticul şi tratamentul;

n) să aibă dreptul la informaţie în cazul tratamentelor medicale;

o) să beneficieze de concedii şi indemnizaţii de asigurări sociale de sănătate în condiţiile legii.

Pentru a putea beneficia de aceste drepturi, asigurații trebuie să se înscrie pe lista unui medic de familie; să anunţe medicul de familie ori de câte ori apar modificări în starea lor de sănătate; să se prezinte la controalele profilactice şi periodice stabilite prin contractul-cadru; să anunţe în termen de 15 zile medicul de familie şi casa de asigurări asupra modificărilor datelor de identitate sau modificărilor referitoare la încadrarea lor într-o anumită categorie de asiguraţi; să respecte cu stricteţe tratamentul şi indicaţiile medicului; să aibă o conduită civilizată faţă de personalul medico-sanitar; să achite contribuţia datorată fondului şi suma reprezentând coplata, în condiţiile stabilite prin contractul-cadru; să prezinte furnizorilor de servicii medicale documentele justificative ce atestă calitatea de asigurat.

Persoanele care nu fac dovada calităţii de asigurat beneficiază de servicii medicale numai în cazul urgențelor medico-chirurgicale şi al bolilor cu potenţial endemo-epidemic şi cele prevăzute în Programul naţional de imunizări, monitorizarea evoluţiei sarcinii şi a lăuzei, servicii de planificare familială în condiţiile art. 223, în cadrul unui pachet minimal de servicii medicale, stabilit prin contractul-cadru.