Raport Curtea de Conturi: CNAS a decontat nelegal servicii medicale care au creat prejudicii de peste 97 milioane lei. Abateri consemnate

Curtea de Conturi a descoperit că CNAS şi CJAS au validat şi decontat nelegal servicii medicale, care au creat prejudicii de peste 97 de milioane lei. Potrivit raportului publicat de Curtea de Conturi, au fost decontate nelegal medicamente compensate cu 90% pentru pensionari care nu aveau dreptul la acestea, servicii fictive pe numele unor pacienţi internaţi în spital sau servicii acordate unor persoane decedate.

În conformitate cu Programul propriu de control/audit al Curții de Conturi pentru anul 2016, aprobat de Plenul Curții de Conturi a României, au fost efectuate de către Curtea de Conturi și de către camerele de conturi teritoriale un număr de 20 misiuni de audit financiar, la nivelul ordonatorului principal de credite (CNAS) și la 19 de case județene de asigurări de sănătate, ordonatori de credite din subordinea Casei Naționale de Asigurări de Sănătate, se precizează în sinteza rapoartelor de audit financiar asupra contului de execuție a bugetului Fondului Național Unic de Asigurări Sociale de Sănătate pentru anul 2015 la CNAS, publicat de Curtea de Conturi.

În urma misiunilor de audit desfășurate atât la Casa Națională de Asigurări de Sănătate, cât și la casele județene de asigurări de sănătate, au fost estimate erori/abateri de către auditorii publici externi ai Curții de Conturi, după cum urmează:

– venituri suplimentare în sumă de : 903 mii lei;

– prejudicii în sumă de : 97.209 mii lei;

– abateri de la legalitate și regularitate în sumă de: 20.516 mii lei.

Abaterile consemnate în actele de audit întocmite la nivelul entităților verificate sunt abateri identificate pe baza unor eșantioane stabilite în funcție de anumite criterii de către echipele de audit, de unde au rezultat valori estimate ale acestora, entitatea auditată având obligația legală de a extinde verificările, de a stabili sumele certe pentru fiecare categorie de abateri și de a dispune măsuri de remediere în consecință a acestora.

Principalele constatări identificate la nivelul CNAS și CASJ

Cu privire la calitatea gestiunii economico-financiare, au fost efectuate plăți cu încălcarea cadrului legal, unele dintre acestea fiind generatoare de prejudicii în sumă de 97.209 mii lei, constând în principal, în următoarele:

– Validarea și decontarea nelegală a serviciilor medicale raportate de ambulatoriile de specialitate, medici de familie, precum și a unor prescripții medicale emise pentru pacienții internați în aceeași perioadă în spitale în regim de spitalizare continuă, în sumă estimată de 969 mii lei.

Potrivit prevederilor legale15, nu pot fi decontate servicii medicale persoanelor care figurează ca fiind internate în spital (spitalizare continuă) și care beneficiază în același timp și de servicii medicale în spitalizare de zi întrucât cheltuielile ocazionate pentru cazurile care sunt internate prin spitalizare continuă sunt cuprinse în structura tarifului pe caz rezolvat/tarifului mediu pe caz rezolvat.

De menționat că această categorie de abateri a fost identificată și în misiunile de audit efectuate în anii precedenți.

– Validarea și decontarea nelegală a unor prescripții medicale cu compensare de 90% din prețul de referință al medicamentelor, unor persoane care nu se încadrau în categoria “pensionari cu venituri numai din pensii de până la 700 lei/lună”, în sumă estimată de 899 mii lei.

Conform prevederilor art. 2 din HG nr. 720/2008 pentru aprobarea Listei cuprinzând denumirile comune internaționale corespunzătoare medicamentelor de care beneficiază asigurații, cu sau fără contribuție personală, pe bază de prescripție medicală, în sistemul de asigurări sociale de sănătate, cu modificările și completările ulterioare, pensionarii cu venituri numai din pensii de până la 700 lei/lună pot beneficia de compensare într-un procent de 90% din prețul de referință al medicamentelor cuprinse în sublista B din acest act normativ.

Prescrierea rețetelor compensate cu 90% din prețul de referință al medicamentelor se efectuează de către medicii de familie în baza prezentării ultimului talon de pensie și a declarațiilor pe proprie răspundere ale pacienților, iar decontarea acestor medicamente compensate se suportă astfel:

– în cuantum de 50% din bugetul Fondului Național Unic de Asigurări Sociale de Sănătate;

– în cuantum de 40% din transferuri din bugetul Ministerului Sănătății către bugetul Fondului Național Unic de Asigurări Sociale de Sănătate (FNUASS).

În urma auditării eșantioanelor selectate a rezultat faptul că, în mod nelegal, au fost eliberate și decontate prescripții medicale în sumă estimată de 2.247 mii lei cu procent de compensare de 90% din prețul de referință al medicamentelor, astfel:

– prescripții medicale unor pensionari cu venituri din pensii de peste 1.000 lei/lună (plafon stabilit în timpul auditului pe bază de eșantion);

– prescripții medicale unor pensionari care au realizat în anul 2015 și venituri din dobânzi de peste 1.000 lei (plafon stabilit în timpul auditului pe bază de eșantion).

Prin urmare, cu suma estimată de 899 mii lei, reprezentând cota de 40% din prețul de referință al medicamentelor, au fost majorate nelegal cheltuielile cu medicamentele fiind efectuate plăți contrar prevederilor legale16, către furnizorii de medicamente aflați în contract cu CAS județene.

De menționat că această categorie de abateri a fost identificată și în misiunile de audit efectuate în anii precedenți.

– Validarea și decontarea nelegală a unor prescripții medicale cu compensare de 100% din prețul de referință al medicamentelor pentru asigurații veterani, persoane cu handicap, beneficiari de indemnizații de șomaj și persoane care beneficiau de ajutor social în condițiile în care persoanele respective nu dețineau această calitate conform prevederilor legale17, respectiv nu figurau în baza de date a veteranilor furnizată de Casa Națională de Pensii Publice, în sumă estimată de 4.551 mii lei.

– Validarea și decontarea nelegală a unor prescripții medicale în sumă estimată de 1.025 mii lei, emise de către alți medici decât cei prevăzuți în protocoalele terapeutice.

– Validarea și decontarea nelegală a unor prescripții medicale ce conțin medicamente al căror preț cu amănuntul excede prevederilor OMS nr. 75/2009 pentru aprobarea Normelor privind modul de calcul al preţurilor la medicamentele de uz uman, în sumă estimată de 207 mii lei.

Stabilirea de către farmacii a unui preț cu amănuntul maximal fără respectarea prevederilor legale a condus, în unele cazuri la suportarea de către asigurați a unei contribuții personale stabilită ca diferență de preț rezultată din prețul medicamentului prescris și prețul de decontare.

– Validarea și decontarea nelegală de către CASJ a unor servicii medicale spitalelor care nu au raportat corect către Școala Națională de Sănătate Publică, Managemet și Perfecționare în Domeniul Sanitar București (SNSPMPDSB) datele din foile de observaţie clinică generală (FOCG) întocmite la nivelul secţiilor spitalului, în sumă estimată de 1.690 mii lei.

Contrar prevederilor legale au fost validate și decontate nelegal spitalelor, servicii medicale în condițiile existenței neconcordanţelor cu privire la diagnosticul evidențiat între datele raportate de acestea la SNSPMPDSB, datele înscrise în FOCG și respectiv serviciile medicale decontate pe baza Sistemului de clasificare în grupe de diagnostice (DRG), pe numele unor persoane care la data efectuării serviciului medical erau decedate.

– Decontarea din FNUASS a unor medicamente la prețuri de referință/decontare superioare stabilite în baza unor prețuri cu amănuntul maximale din CANAMED, care nu au fost actualizate în conformitate cu prevederile OMS 75/2009 pentru aprobarea Normelor privind modul de calcul al prețurilor la medicamentele de uz uman, în valoare estimată de 85.338 mii lei.

Contrar prevederilor legale21, CNAS a decontat suplimentar fonduri din FNUASS datorită calculării prețurilor de referință la medicamente în baza unor prețuri maximale cu amănuntul neactualizate în CANAMED.

În acest sens, noile prețuri ale medicamentelor din CANAMED au fost publicate abia în data de 1 iulie 2015 de către Ministerul Sănătății, dată de la care acestea sunt valabile.

– Nesoluționarea în termenul prevăzut de lege a unui număr de 700 cereri depuse la CJAS de către angajatori, reprezentând sumele solicitate de aceștia pentru concedii medicale suportate din FNUASS care depășesc contribuția pentru concedii și indemnizații, în sumă estimată de 2.177 mii lei.

Având în vedere prevederile OUG nr.158/2005, CJAS în termen de 30 de zile de la data depunerii cererii de către angajatori, în baza documentelor justificative și a analizei situațiilor depuse, restituie suma ce depășește contribuția lunară pentru concedii medicale datorate de angajator.

sursa: curteadeconturi.ro