CJAS Alba: Aproape 7000 de carduri europene de sănătate eliberate şi 350 decontări de servicii peste hotare

Reprezentanții Casei de Asigurări de Sănătate Alba vor prezenta joi, 23 noiembrie, în cadrul Ședinței Comitetului Consultativ de Dialog Civil pentru Problemele Persoanelor Vârstnice Alba, situația decontării serviciilor medicale prin formulare europene. Anul trecut, peste 300 de asiguraţi din Alba au solicitat servicii medicale decontate peste hotare, iar aproape 7000 au cerut carduri europene de asigurări de sănătate.

Potrivit unei informări, în anul 2015 au fost eliberate de CAS Alba 297 de formulare europene, iar în 2016 – 352. De asemenea, în anul 2015 au fost primite de CAS Alba 1.403 de formulare europene, iar în 2016 – 1.707. În ceea ce privește Cardul European de Asigurări de Sănătate, în 2015 au fost eliberate 6.867 de carduri, iar în 2016 – 6.954.

În total, în anul 2015 au fost decontate, în baza formularelor europene, servicii medicale în valoare de peste 9,3 milioane lei, iar în 2016, servicii medicale în valoare de aproape 11,1 milioane lei.

Situația formularelor europene eliberate/primite de CAS Alba pentru anii 2015 și 2016:

Tip formular – formulare eliberate 2015 – formulare eliberate 2016 – formulare primite 2015 – formulare primite 2016

• E104 – 158 – 163 – 0 – 43
• Total E106/S1 – 20 – 7 – 50 – 60
• E107 – 13 – 0 – 36 – 57
• E 108 – 14 – 29 – 29 – 41
• Total E109/S1 – 0 – 0 – 15 – 8
• Total E112/S2 – 4 – 0 – 4 – 0
• Total E121/S1 – 52 – 84 – 12 – 5
• E125 – 31 – 68 – 1.199 – 1.191
• E126 – 5 – 1 – 2 – 7
• E127 – 0 – 0 – 20 – 259
• E001 – 0 – 0 – 36 – 36
• Card European de Asigurări de Sănătate – 6.867 – 6.954 –   – 0
• Certificat Provizoriu de Înlocuire a Cardului European de Asigurări de Sănătate – 449 – 662 –   – 0

Situația sumelor decontate în baza formularelor europene:

Tip formular – valoarea serviciilor medicale decontate în 2015 (lei) – valoarea serviciilor medicale decontate în 2016 (lei)

• E125 – 4.459.307,85 – 10.917.965,70
• E126 – 8.467,56 – 37.845,00
• E127 – 4.835.980,17 – 143.732,97

 

• Total general – 9.303.755,58 – 11.099.543,67

Începând cu data de 1 ianuarie 2007, România este stat membru al UE şi poate beneficia de toate prestaţiile sociale care se furnizează pe teritoriul statelor membre, inclusiv în ce priveşte asigurările sociale de sănătate.

Regulamentul Consiliului (CEE) nr. 1408/71 din 14 iunie 1971 privind aplicarea regimurilor de securitate socială salariaţilor, persoanelor care desfăşoară activităţi independente şi membrilor familiilor acestora care se deplasează în cadrul Comunităţii şi Regulamentul Consiliului (CEE) nr.574/72 pentru stabilirea modalităţilor de aplicare a Regulamentului 1408/71, stipulează că o persoană asigurată pe teritoriul unui stat membru să aibă dreptul la servicii medicale, pe teritoriul altor state membre, dacă are aprobarea instituţiei competente din statele membre de afiliere.

Regulile de coordonare trebuie să garanteze că persoanele care se deplasează în interiorul Comunităţii, precum şi persoanele aflate în întreţinere şi urmaşii acestora, îşi păstrează drepturile şi avantajele dobândite sau în curs de a fi dobândite.

Este necesar ca persoanele care se deplasează în Comunitate să se supună regimului de securitate socială a unui singur stat membru, pentru a se evita suprapunerea dispoziţiilor legislaţiilor interne aplicabile, precum şi complicaţiile care pot rezulta din această cauză.

În acest sens vor respecta prevederile Normelor metodologice privind utilizarea în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate din România a formularelor emise în aplicarea Regulamentului (CEE) nr. 883/2004 al Consiliului privind aplicarea regimurilor de securitate socială în raport cu lucrătorii salariaţi, cu lucrătorii independenţi şi cu familiile acestora care se deplasează în cadrul Comunităţii, precum şi a Regulamentului (CEE) nr. 987/2009 de stabilire a normelor de aplicare a Regulamentului (CEE) nr. 883/2004.

Formulare europene

Cele mai des utilizate formulare privind comunicarea, autorizarea şi decontarea cheltuielilor privind prestaţiile în natură ale asigurării de sănătate, acordate unui asigurat într-un stat membru UE, sunt:

Formularul E 001

Este utilizat pentru a completa alte formulare sau pentru orice schimb de informaţii între instituţii, care nu sunt prevăzute în mod formal în cadrul formularelor.

Formularul E 104

Casele de asigurări, instituţii competente la un anumit moment pentru un asigurat, eliberează formularul E 104 la solicitarea persoanei interesate sau a instituţiei competente din noul stat de muncă ori de domiciliu, care trebuie să afle care este perioada de asigurare realizată conform legislaţiei pe care o aplică instituţia de care aparţinea înainte asiguratul în ceea ce priveşte prestaţiile de boală sau maternitate.

Documente necesare:

Persoanele care solicită formularul E 104 vor depune la sediul caselor de asigurări o cerere însoţită de următoarele documente:

• copie de pe cartea / buletinul de identitate sau de pe certificatul de naştere, după caz;
• cerere tip

Formularul E 106

Formularul E 106 se adresează persoanelor salariate în ţară şi detaşate cu locul de muncă în ţări membre ale Uniunii Europene. Se eliberează de către instituţia competentă de la locul de muncă pentru a permite lucrătorului şi membrilor familiei sale care îşi au reşedinţa împreună cu acesta pe teritoriul altui stat membru să beneficieze de prestaţiile în natură de asigurare de boală sau maternitate, acordate în contul instituţiei competente de instituţia de la locul de reşedinţă, în conformitate cu prevederile legislaţiei pe care aceasta din urmă o aplică.

Formularul E 106 este solicitat de lucrător si membrii familiei acestuia care are/au reşedinţa în altă ţară decât cea în care lucrează. Dacă lucrătorul nu prezintă acest formular, instituţia de la locul de reşedinţă poate să îl solicite casei de asigurări, prin intermediul formularului E 107.

Atunci când lucrătorul încetează de a mai avea dreptul la prestaţii, instituţia care a eliberat formularul E106 îl anulează folosind formularul E 108.

Membrii de familie înscrişi pe baza formularului E 106 la instituţia statului de reşedinţă beneficiază pe teritoriul statului de reşedinţă de prestaţii de asigurare de boală sau maternitate, în numele casei de asigurări competente, dacă aceştia nu au deschise drepturi la prestaţii în baza legislaţiei statului de reşedinţă.

Instituţia de la locul de reşedinţă acordă persoanelor înscrise pe baza formularului E 106 prestaţiile în natură la fel ca propriilor săi asiguraţi, potrivit legislaţiei pe care aceasta o aplică.

Prestaţiile acordate în baza formularului E 106 generează rambursări pe bază de facturi.

Formularul E 107

Acest document este utilizat de către instituţia de la locul de şedere sau de reşedinţă în scopul solicitării unui formular E 106/S1 (reşedinţă într-un alt stat decât cel competent), E 109/S1 (reşedinţă a membrilor familiei într-un alt stat decât statul competent), CEASS/CIP (şedere temporară), E 112/S2 (transfer de reşedinţă autorizat sau transfer de reşedinţă pentru a beneficia de îngrijiri), E 106/S1 (dreptul la prestaţii ale persoanelor care nu rezidă în statul competent), E 120/S1 (solicitant de pensie), E 121/S1 (titularul unei pensii sau rente sau membrii familiei acestuia).

Formularul a fost creat pentru a accelera procedura de eliberare a formularelor şi pentru a evita întârzierile ce pot decurge din cererea unor astfel de documente prin poştă.

Formularul E 108

Formularul E 108 este utilizat pentru anularea sau suspendarea atestatului privind dreptul la prestaţii în natură (formularele E 106, E 109, E 120, E 121), care a fost emis pentru o persoană care îşi are reşedinţa într-un alt stat membru al Uniunii Europene sau al Spaţiului Economic European decât statul competent.

Instituţia care constată apariţia unui motiv de suspendare sau de încetare a dreptului la prestaţii în natură completează partea A a formularului E 108, indicând motivul pentru care atestarea dreptului este suprimată ori suspendată, şi transmite două exemplare instituţiei celuilalt stat.

Instituţia destinatară completează partea B a formularului E 108 şi retransmite un exemplar instituţiei care a trimis documentul.

Formularul E 109

Formularul E 109 este întocmit pentru a permite membrilor familiei lucrătorului care nu îşi au reşedinţa împreună cu acesta să beneficieze de prestaţiile în natură de boală şi maternitate, acordate în contul instituţiei competente de instituţia din locul de reşedinţă, în conformitate cu prevederile legislaţiei pe care aceasta din urmă o aplică.

Dacă membrii familiei au reşedinţa în state membre diferite, se va întocmi un formular E 109 distinct pentru fiecare din aceste state membre.

Membrii de familie înscrişi pe baza formularului E 109 la instituţia statului de reşedinţă beneficiază pe teritoriul statului de reşedinţă de prestaţii de asigurare de boală sau maternitate, în numele instituţiei competente, dacă aceştia nu au deschise drepturi la prestaţii în baza legislaţiei statului de reşedinţă.

Instituţia de la locul de reşedinţă acordă prestaţiile în natură la fel ca propriilor săi asiguraţi, potrivit legislaţiei pe care aceasta o aplică,

Prestaţiile acordate în baza formularului E 109 generează rambursări pe bază de sume forfetare.

Sumele forfetare sunt facturate începând cu data înscrierii membrilor de familie la instituţia de la locul de reşedinţă.

Atunci când lucrătorul încetează a mai avea dreptul la prestaţii, instituţia care a eliberat formularul E 109 îl anulează folosind formularul E 108.

Formularul E 112

Formularul E 112, este utilizat pentru menţinerea dreptului la prestaţiile de boală şi maternitate aflate în curs, în cazul persoanei care, după ce a dobândit dreptul la aceste prestaţii, este autorizată de către instituţia competentă să revină pe teritoriul statului de reşedinţă sau să îşi transfere reşedinţa pe teritoriul altui stat membru. Este utilizat şi în cazul în care este necesară deplasarea într-un alt stat membru pentru a beneficia de tratament medical adecvat.

Condiţii de emitere:

A. Pentru situaţia transferului de reşedinţă – Eliberarea E112 în această situaţie se realizează de casa de asigurări de sănătate numai dacă se stabileşte că deplasarea persoanei respective nu i-ar prejudicia starea sănătăţii sale sau primirea de tratament medical. Persoana care solicită formularul E 112 pentru acest caz va depune o cerere scrisă la CAS Alba ce va fi însoţită de următoarele documente:

• Dovada calităţii de asigurat
• Copie a actului de identitate sau a certificatului de naştere, după caz
• Dosarul medical care va conţine ca elemente de ordin general înscrisuri medicale din care să rezulte diagnosticul precum şi tratamentul medical aflat în derulare la o unitate sanitară aflată în relaţii contractuale cu o casă de asigurări de sănătate din România. De asemenea în cadrul acestor înscrisuri medicale trebuie precizat în mod explicit şi argumentat dacă deplasarea persoanei solicitante prejudiciază sau nu starea sănătăţii sale sau primirea de tratament medical. Dosarul medical trebuie întocmit de un medic sau o unitate sanitară aflată în relaţii contractuale cu o casă de asigurări de sănătate din România. Toate aceste documente trebuie să fie semnate şi ştampilate.
• O confirmare scrisă din partea unităţii sanitare din statul membru UE în care se intenţionează efectuarea serviciului medical cu privire la disponibilitatea acesteia de a acorda respectivul serviciu medical în perioada indicată de persoana solicitantă.

B. Pentru situaţia trimiterii la tratament medical trebuie îndeplinite două condiţii cumulative:

• Tratamentul respectiv se regăseşte printre serviciile medicale prevăzute în pachetul de servicii de bază de care beneficiază asiguraţii din sistemul de asigurări sociale de sănătate din România.
• Acest tratament nu i se poate acorda în intervalul de timp necesar în mod normal pentru obţinerea tratamentului respectiv în România, luând în considerare starea curentă de sănătate a persoanei solicitante şi evoluţia probabilă a bolii.

Termenul maxim de soluţionare a cererii de eliberare a formularului E 112 este de 5 zile lucrătoare.

Formularul E 121

Acest formular se eliberează titularului unei pensii în România ce optează pentru rezidenţă într-un alt stat membru UE. Prin acest formular se acordă dreptul la prestaţii medicale în statul în care asiguratul a obţinut rezidenţa. Prestaţiile sunt acordate în numele casei de asigurări de sănătate din România, de instituţia de la locul de reşedinţă, ca şi când persoana în cauză ar fi titularul unei pensii sau indemnizaţii în temeiul legislaţiei statului pe  teritoriul căruia îşi are reşedinţa şi ar avea dreptul la prestaţii în natură.

Documente necesare emiterii:

• cerere;
• copie de pe cartea de identitate / buletinul de identitate titular;
• dovada stabilirii reşedinţei pe teritoriul altui stat membru, pentru solicitantul de pensie şi membrii de familie.

Prestaţiile acordate în baza formularului S1/E 121 generează rambursări pe bază de facturi iar Casa de asigurări de sănătate din România va plăti o sumă forfetară pentru fiecare asigurat căruia i se eliberează acest formular.

Formularul E 125

Acest formular este întocmit de instituţia de la locul de şedere sau de reşedinţă care a acordat prestaţiile aferente asigurării de boală sau maternitate, prestaţiile în cauză făcând obiectul unei rambursări pe bază de factură.

Instituţia de la locul de şedere sau de reşedinţă care a acordat, în numele instituţiei competente, prestaţii în natură, pe baza formularelor S1/E 106, E109, E 120, E 121, S2/E 112, întocmeşte pentru fiecare beneficiar de prestaţii un formular E 125.

În cazul unei cereri de efectuare a unei expertize ori a unor controale medicale, rambursarea cheltuielilor este de asemenea solicitată prin intermediul acestui formular instituţiei care a solicitat respectivele examene medicale.

Instituţia de la locul de şedere sau de reşedinţă precizează perioada în care prestaţiile au fost acordate, precum şi natura prestaţiilor acordate (îngrijiri medicale, îngrijiri dentare, medicamente, spitalizare, prestaţii în natură de valoare mare …) şi cuantumul acestora.

Formularul E 126

Acest formular este întocmit de casa competentă de care aparţine asiguratul atunci când, la întoarcerea sa, acesta prezintă facturile cu cheltuielile de servicii medicale acordate în timpul unei şederi temporare pe teritoriul unui alt stat membru. Instituţia competentă solicită, prin intermediul acestui document, instituţiei de la locul de şedere, cuantumul cheltuielilor pe care le-ar fi rambursat dacă persoana interesată ar fi apelat la servicii medicale în cursul şederii sale. Instituţia competentă, de îndată ce obţine răspunsul din partea instituţiei de la locul de şedere, plăteşte asiguratului său suma comunicată de aceasta din urmă.

Formularul E 127

Formularul presupune plata de sume forfetare pentru posesorii de formulare E121/S1.

Cardul european de asigurări sociale de sănătate

Începând cu anul 2007, persoanele asigurate de pe teritoriul Romaniei pot solicita cardul european de asigurări sociale de sănătate (CEASS), care le dă dreptul la asistenţă medicală devenită necesară în timpul şederii temporare  pe teritoriul  statelor membre UE, Spaţiul Economic European sau Confederaţiei Elveţiene.

Acest  card se eliberează la cerere. Asiguratul va intra în posesia cardului în termen de maxim 7 zile lucrătoare de la data înregistrării cererii în sistemul informatic unic naţional care gestionează aplicarea regulamentelor europene privind drepturile asiguraţilor aflaţi în şedere temporară într-un stat membru al UE. În cazul în care circumstanţe excepţionale împiedică eliberarea Cardului European sau dacă există situaţii de urgenţă care ar face necesară eliberarea cardului în mai puţin de 7 zile lucrătoare, casa de asigurări de sănătate va elibera un certificat provizoriu de înlocuire a cardului (CIP).

Asiguratul care posedă CEASS beneficiază de serviciile medicale devenite necesare,  în timpul şederii  temporare pe teritoriul unui stat membru al UE/SEE/Confederaţiei Elveţiene, în aceleaşi condiţii ca şi asiguraţii din ţara în care s-a deplasat.

Este însă  posibil ca, pentru anumite servicii, să fie necesară co-plata, chiar dacă în România aceleaşi servicii sunt decontate integral. Acest lucru depinde de sistemul de asigurări din ţara în care ne sunt acordate aceste servicii.

Cardul european nu acoperă situaţia în care asiguratul se deplasează întru-un stat membru al UE/SEE/Confederaţiei Elveţiene  în scopul obţínerii unui  tratament medical planificat. CEASS acoperă numai serviciile medicale obţinute de la furnizorii care fac parte din sistemul de securitate socială din ţara respectivă.

Titularii Cardului European emis de unul dintre statele membre ale Uniunii Europene, Spaţiul Economic European sau Confederaţia Elveţiană în perioada de valabilitate a cardului, beneficiază de servicii medicale în România în aceleaşi condiţii ca şi persoanele asigurate în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate din ţara noastră.